CONTRAT DE SOINS VETERINAIRES

Je soussigné, <CLI_TITRE> <CLI_PRENOM> <CLI_NOM>,
demeurant à : 			
<CLI_RUE>
<CLI_CP> <CLI_VILLE> 

Reconnais avoir été informé ce jour, par le Docteur Vétérinaire ______________________, 
 
Consulté par moi de :   * l’opportunité	* la nécessité		* l’urgence

Eu égard au diagnostic établi de confier mon animal : 
<ANI_NOM> <ANI_ESPECE>, <ANI_RACE>, <ANI_SEXE>, <ANI_VARIETE>, 
<ANI_TATOUNUM>, <ANI_PUCE_NUM>, né le <ANI_DATENAISSANCE>

Pour : 

􀀀 une hospitalisation 

􀀀 les investigations nécessaires au diagnostic 

􀀀 la mise en place d’un traitement médical 

􀀀 une intervention chirurgicale 

Le montant estimé de ces actes est d’environ                avec une variation possible de  
En cas de difficultés ou de faits difficilement prévisibles, et/ou en cas de dépassement d’honoraires plus importants*, 
􀀀 j’autorise l’équipe soignante à mettre en œuvre les moyens qu’elle estime appropriés (y compris l’euthanasie*) 
ou 	􀀀 je demande à ce que l’équipe soignante se conforme strictement aux dispositions ci-dessus définies et à être contacté s’il s’avère nécessaire de les modifier (en assumant alors pleinement les conséquences du délai éventuel) ; N° tél. : 

J’ai été informé que cet animal pourra être, si nécessaire, tranquillisé ou anesthésié, et que cela comporte des risques (d’autant plus importants que l’animal est plus âgé ou malade) ; qu’une intervention quelle qu’elle soit peut ne pas réussir, et entraîner des séquelles ou des complications. 
L’équipe soignante s’engage à accorder ses soins attentifs à l’animal que je lui confie. Elle prendra toute disposition nécessaire pour assurer le suivi de ce cas. 
Je reconnais avoir eu toutes les informations complémentaires que je souhaitais. 

Fait en double exemplaires à ____________________________, le ___________________.  

Cachet et signature du vétérinaire.	Signature du client précédée 
de la mention manuscrite : 
«  lu et approuvé »